תהליך האורבניזציה המואץ בעשורים האחרונים והעובדה כי מרבית אוכלוסיית העולם חיה בטריטוריות עירוניות, מחייב התייחסות ומחשבה אודות בריאותם של תושבי הערים. עניין זה משמעותי אף לאור העובדה שהפערים החברתיים והכלכליים הולכים ונפערים בין ערים ובתוכן, ושאלות של צדק סביבתי וחלוקתי מעצבות את חיי היומיום בערים בצפון ובדרום הגלובליים. כיום כבר ברור כי מוות בטרם עת ומחלות הנובעות מתנאים סביבתיים ירודים מרוכזים באופן לא פרופורציונאלי באזורים בהם מתגוררים תושבים השייכים לקבוצות אתניות מודרות, ובשכונות בהן מרוכזת אוכלוסייה ענייה.
בעשורים האחרונים אף ישנם קולות במחקר ובפרקטיקה (תכנון, מדיניות ציבורית, בריאות הציבור) המדגישים את הנחיצות לעבור מבלעדיות הגישה הקלינית לבריאות לגישה המצדדת בהבנה רחבה הכוללת היבטים חברתיים ומרחביים בעיר שמשפיעים על בריאות הציבור. בהקשר זה יש להתייחס לתכנון העירוני ולמקומו בעיצוב המרחב בכלל וזה העירוני בפרט, ולהיותו כלי להגדרת שימושי קרקע, תכנון דיור ותחבורה, אספקת שירותים חברתיים ותעסוקתיים, כמו גם השתתפות ציבורית בשלטון המקומי. לכל אלו מקום מרכזי והשפעה על בריאות האוכלוסייה העירונית. אכן, גורמי הבריאות העיקריים כוללים מרכיבים בסביבה הבנויה כגון תחבורה ומבנים, איכות הסביבה הטבעית (למשל אוויר נקי ומים), הסביבה החברתית (על רשתותיה החברתיות) והפעילות הכלכלית.
"העיר הבריאה"
ביטוי לשינוי הפרדיגמה בבריאות הציבור ניתן למצוא בעבודתו של ארגון הבריאות העולמי (World Health Organisation) שניסח את הגורמים החברתיים לבריאות (Social Determinants of Health) , שהוגדרו כמרכזיים בהשפעתם החיובית והשלילית כאחד על בריאות הציבור. אלו כוללים בין היתר: השכלה, תעסוקה, תנאי העסקה, נגישות למזון, דיור, תחבורה, רמת הכנסה, הדרה או הכלה חברתית ושירותי בריאות. גישה זו המתייחסת למגוון סיבות והקשרים המעצבים את חיי היומיום בעיר ומכאן את השפעתם על בריאות מחדדת את האבחנה בין הגישה הרווחת של "מדיניות בריאות טובה" המדגישה את ההיבטים הצרים של אספקת שירותים לבין "מדיניות טובה לבריאות" הכוללת היבטים רחבים יותר הנדרשים לצדק ושוויון בבריאות.
זאת ועוד, מדיניות הטובה לבריאות, הכוללת היבטים תכנוניים ומרחביים בעיר קוראת להתייחסות לצדק בריאותי המבוסס על חלוקת משאבים, הכרה בזכויות ועוד, באופן אקטיבי, התערבותי, וודאי שלא פסיבי או מונע שוק. ״העיר הבריאה״, אפוא, אינה רק מרחב המספק תשתיות פיסיות כגון ביוב, חשמל ומים, או מסלולי הליכה ונתיבי רכיבה על אופניים המאפשרים לתושבי העיר פעילות גופנית, אלא שזו אמורה לקיים ממשל עירוני שבו בריאות הציבור נתפשת כחלק ממערך היבטים התורמים לרווחת האדם ולצדק עירוני.
מה בין תכנון עירוני לבריאות הציבור?
שליחותו ההיסטורית של תחום בריאות הציבור נטועה בתפישה של צדק חברתי. בהקשר זה חשוב להזכיר כי התפתחותם של שני תחומי הידע – תכנון עירוני ובריאות הציבור – המוכרים כיום כשני שדות נפרדים לחלוטין (ואכן אף נלמדים בפקולטות שונות) צמחו יחדיו. די אם נחזור לתהליכי העיור המואץ של המאה ה-19, עת ערים כמו וינה, לונדון או פריז הפכו מוקדי הגירה, תעשיה וצבירת הון אך גם עוני, אי שוויון קיצוני וסגרגציה מעמדית. תנאים אלו הובילו לשיעורי תמותה ותחלואה גבוהים שפגעו לא רק במהגרים ובפועלים שחיו בשכונות העניות ללא תשתיות כמו מים וביוב, אלא שמגיפות שפשו בעיר – כמו מגפת הכולרה בלונדון – "חצו" היררכיות מעמדיות ופגעו גם באוכלוסייה האמידה.
באותה תקופה, הגישה המדעית השולטת הייתה כי מחלות זיהומיות מתפשטות באוויר (Miasma Theory) – לפיכך בשנת 1832 העביר הפרלמנט הבריטי, לדוגמא, תקנה לטיפול בסוגיות חמורות בבריאות הציבור כגון מגפות, תמותת תינוקות גבוהה, ותקנות נוספות באו לאחר מכן והתייחסו לתשתיות שונות ולדיור – כגון תקנות הדיור 1892 שהגדירה תכנון תנאי דיור הולמים. אדגיש כי בתחילה נפלה האחריות על אספקת מים או ביוב על גורמים פרטיים ורק לאחר מאבק שהתנהל בין היתר על ידי אדווין צ'אדוויק שהיה פרופסור להנדסה (ולא רופא!) חוקקו תקנות שהובילו בסופו של דבר להלאמת השירות הציבוריים – מה שהוביל לירידה בתמותה ובתחלואה.
בנקודה זו ניתן לראות תפנית משמעותית בתפקידו של התכנון העירוני; האבחנה כי ישנה זיקה בין התנאים הסביבתיים הירודים בעיר התעשייתית לבין פריצתן של מגפות רתמה את התכנון להסדרת המרחב תוך התייחסות להיבטים של סניטציה והיגיינה. דוגמא אחת ניתן למצוא בתכנונה של פריז על ידי ברון האוסמן שכלל התייחסות להרחבת מערכת הביוב של העיר, לפיתוח אמות מים להובלת מים נקיים לעיר, לייסודם של פארקים ציבוריים שאפשרו אור שמש ואוויר צח לתושבי העיר. במילים אחרות, התכנון העירוני שאיפשר גישה למים ותברואה ראוי להיחשב כ״התקדמות הרפואית הגדולה ביותר מזה 150 שנה״.
מחלות "אורח חיים" מול אתגרי תברואה בדרום הגלובלי
על אף העובדה כי בערים רבות בצפון הגלובלי מים, ביוב, חשמל ונגישות לשירותים עירוניים קיימים (אם כי לא תמיד באופן שוויוני), ניתן לראות עלייה במחלות ״אורח חיים״ הנובעות מתזונה לקויה, חוסר פעילות גופנית, זיהום אויר, עישון ועוד – גורמי סיכון למחלות לב, סרטן וסכרת, המהווים סיבה מרכזית לתמותה. במדינות עניות, בעיקר בדרום הגלובלי, גורמי התמותה המרכזיים נובעים ממחלות המועברות בשל צפיפות ומחסור בתשתיות תברואה ומים וכוללות בין היתר הפטיטיס, איידס, מלריה, שפעת, ושחפת, כמו גם מגיפות ספציפיות כגון אבולה, זיקה, ודנגה. אדגיש כי בשנים האחרונות אף ניתן לראות מחלות ״אורח חיים״ גם בערים בדרום הגלובלי כגון השמנת יתר, ומחלות נשימה.
כאמור, אספקת מים, או כל תשתית אחרת, אינה ברורה מאליה. אחד האתגרים המרכזיים בהתייחסות לבריאות בעיר נוגע לעובדה שכ-25 אחוז מהאוכלוסייה העירונית בעולם חיה בהתיישבויות בלתי-פורמליות (informal settlements); אותם אזורים המיוצרים ״מחוץ״ למערכת התכנון המוסדית, ומהווים חלופה למגורים, לרוב בשל הגירה מסיבית מאזורים כפריים למטרופולינים בדרום הגלובלי. לעירוניות בלתי פורמלית תצורות רבות, אך לרוב היווצרותן ושיעתוקן הם תוצאה של חוסר יכולתן של הערים לקלוט צמיחה במסגרת התכנון הפורמלי. כך הפכה העירוניות הבלתי פורמלית למרכיב הדומיננטי של העיור בדרום הגלובלי ולאתגר מרכזי בהבנת הקשר בין מרחב לבריאות.
דוגמא לכך עולה מנתוני שירות המידע הציבורי באפריקה הגורס כי 19 מתוך 25 המדינות בעולם עם גישה מוגבלת למים הראויים לשימוש הן באפריקה ובהן גם תמותת הילדים הגבוהה ביותר. יתר על כן, על פי הערכות כמיליון בני אדם מתים מדי שנה ממחלות הקשורות באי-נגישות למים ראויים לשתייה וממחסור בתשתיות תברואה (כגון בתי שימוש) – 90 אחוז מהם ילדים מתחת לגיל 5. מים מזוהמים, כידוע, יכולים להעביר מחלות כמו שלשול, כולרה, דיזנטריה, פוליו. עלויות בריאות הקשורות למחלות הנישאות במים כמו מלריה, שלשול ודלקות תולעים מייצגות יותר משליש מההכנסה של משקי בית עניים באפריקה שמדרום לסהרה.
המחסור במשאבים עירוניים הנוגע לסילוק פסולת עירונית מוצקה הוא אתגר נוסף הנוגע לתברואה. הערכות אחרונות מראות גם כי ערים מייצרות 1.3 מיליארד טונות של פסולת מוצקה בשנה, נתון שצפוי לעלות ל-2.2 מיליארד טונות עד שנת 2025. אי איסוף והפחתה מספקת של מתנות פסולת מוצקה עלולה להגדיל את התפשטותם של וקטורים נושאי מחלות, כמו למשל מכרסמים וחרקים. סיכונים אלה מחמירים בגלל תנאים עירוניים אחרים, כמו צפיפות יתר המאפיינים את האזורים הבלתי-פורמליים. זאת ועוד התיישבויות בלתי פורמליות צפופות מציבות אתגרים לשיפור התברואה, והתקנת מערכות ביוב, לדוגמא, משמעותם הרס בתים ופינוי תושבים, עלויות גבוהות, ובמקרים רבים הכרה דה-פקטו במתחמים בלתי פורמליים ובתושביהן. אתגרים אלו הובילו במספר מקרים לפתרונות חלופיים כגון טיפול בשפכים ביולוגיים בטוחים ובעלות זולה במקום מגורים עירוני.
תכנון ערים יותר בריאות ושוויוניות
סוגיית הבריאות בעיר אינה רק טכנית, התייחסות לשינויים פיסיים ומרחביים אינה מספקת, וללא ליווי של שינוי פוליטי ומוסדי, ברמה המקומית והגלובלית, לא ניתן לשפר את בריאות אוכלוסיות עירוניות מוחלשות בכלל ובדרום הגלובלי בפרט. יש להניע את הפוליטיקה העירונית לעבר תכנון ערים יותר בריאות ושוויוניות בהן מתקיים ממשל עירוני הרואה את סוגיית הבריאות כחלק ממכלול רחב של התכונות הפיזיות והחברתיות המקדמות את הבריאות העירונית, ממשל המקיים מנגנון שיתופי ודמוקרטי לקבלת החלטות.
גישה זו באה לידי ביטוי ב-New Urban Agenda. הגם שמסמך זה אינו עוסק בבריאות ישירות, הוא מציג מבנה ערכי ואסטרטגיה תכנונית רלוונטית ביותר. המסמך שאומץ בידי האו"ם ב-2016 קורא לספק שירותים בסיסיים לכלל תושבי הערים ולהבטיח להם שוויון הזדמנויות. לפי המסמך יש לקדם אמצעים התומכים בסביבות ראויות יותר, לחזק את החוסן בערים להפחתת הסיכון וההשפעה של אסונות, לנקוט פעולות לטיפול בשינויי אקלים על ידי צמצום פליטת גזי חממה, לקדם מרחבים ציבוריים בטוחים, נגישים וירוקים. כמו כן, המסמך קורא להכרה וכיבוד באופן מלא של זכויות פליטים, מהגרים ועקורים, ללא קשר לסטטוס ההגירה שלהם.
לבסוף, יש להבין את הקשרים בין בריאות לעיר בהקשר רחב הכולל מגוון רחב של היבטים כגון חופש תנועה, גישה חופשית לתשתיות ולשירותים עירוניים, הזכות לסביבה ראויה, הזכות להשתתפות ועוד. כפי שהראיתי, לזכות לבריאות בעיר (כמו גם זכויות אחרות) יש ממד מרחבי, והאופן בו העיר מתוכננת, האופן בו משאבים מחולקים, ההכרה המוסדית בזהויות ובצרכים של פרטים וקבוצות בעיר, והשימוש היומיומי במרחב העירוני משפיעים ישירות על בריאות הציבור. במילים אחרות, בהתחשב בכך שהמרחב העירוני לא רק מיוצר על בסיס חברתי ופוליטי, אלא אף מייצר ומשעתק יחסי כוח ואי-שוויון, העובדה שמוות או מחלות בטרם עת מרוכזות באופן לא פרופורציונאלי בשכונות ואזורים של קבוצות מוחלשות ומודרות מדגישה את הצורך לשקול בריאות ותכנון – הן פוליטית והן מרחבית.
הזכות לחיים בריאים
ומה בישראל? נראה שהזיקה בין (אי)-שיוויון חברתי וכלכלי לפערים בבריאות נוכחים מאוד בישראל, הן בהבדלים בין ערים (מרכז ופריפריה) והן בתוך הערים עצמן. דו״ח משרד הבריאות מצביע על הבדלים ניכרים בהתפלגות תוחלת חיים לפי מחוזות וחושף מתאם בין פרופיל מעמדי, אתניות, מיקום גיאוגרפי (מרכז-פריפריה), השכלה ופערים בבריאות בערים בהן האוכלוסייה היא מעל 100,000 איש. מעבר ליתרונות החיים בערים, בהן קיימת זמינות גבוהה יותר של שירותים עירוניים, חינוך, תעסוקה ועוד, בערים רבות זמינות ונגישות שירותי הבריאות מפותחים ומגוונים.
עם זאת, דו״ח מדדי הבריאות ברמה העירונית מצביע על גורמי סיכון המשותפים לתושבים בערים מסוימות: מפגעים סביבתיים, זיהום אויר, שירותי חינוך ירודים, תחלואה (לדוגמא בחיפה שיעורי סרטן בקרב גברים ונשים גבוהים יותר מהממוצע הארצי), שיעור נמוך של ביצוע בדיקות (למשל בירושלים אחוז מבצעי ממוגרפיה וחיסוני שפעת הוא נמוך יותר מהממוצע בישראל) או שכיחות גבוהה של עישון והשמנה (לדוגמא באשדוד נמדדו רמות עישון והשמנה בילדים והם גבוהים מעט מהממוצע הארצי). ממצאים אלו מצביעים, אכן, על יחסי הגומלין בין מיקום חברתי וגיאוגרפי לבין הזכות הבסיסית לבריאות. דוח רשת ערים בריאות מצביע אף הוא על פערים בין ערים ובתוכן וחושף את אי-השוויון בבריאות בין אזורים בעיר ובין קבוצות אוכלוסייה.
״ההיררכיה האזרחית״ בישראל שבתוך הקו הירוק (וודאי שבשטחים הכבושים בהם לא אדון במאמר זה) באה לידי ביטוי גם בפערים הבריאות: על פי נתוני הלמ"ס, בין השנים 2006-2016, על אף השיפור בתוחלת חיים של האוכלוסייה הפלסטינית בישראל, עדיין קיימים פערים בינה לבין האוכלוסייה היהודית, פערים המושתתים על פערים כלכליים, חברתיים ועוד. פערים אלו בולטים בשיעור תמותת תינוקות (אחד האינדיקטורים המרכזיים לניתוח פערי בריאות) העומד על 3.1 ל-1,000 לידות חי בישראל, אך הפער בין האוכלוסייה היהודית (2.3 מתוך 1,000) נמוך משמעותית ביחס לאוכלוסייה הערבית (5.9 מתוך 1,000). בקרב האוכלוסייה הבדואית הנתונים קשים עוד יותר ועומדים על 11 ל-1,000 לידות חי – שיעור תמותה גבוה מזה שנים רבות.
לסיכום, כפי שהראיתי במאמר זה הנגישות לשירותי בריאות והזכות לחיים בריאים בעיר אינם ניתנים למימוש במנותק ממעטפת רחבה יותר של הגורמים החברתיים לבריאות; תכנון עירוני המבוסס על עקרונות של צדק חברתי הוא אמצעי יעיל לייצורה של סביבה עירונית בריאה יותר. צדק בריאותי בעיר הוא אכן התערבותי, הוא איננו פסיבי או מונע שוק. בריאות בעיר היא פרויקט פוליטי ותביעה ממקבלי ההחלטות לחתור לשויון בחלוקת משאבים (ודאי וודאי בעשורים האחרונים בהם הפרטת שירותי הבריאות הפכה לנורמה), בהכרה בזהות ומעמד של קבוצות שונות בעיר, והבנה שלבריאות – בניגוד ל״טיפול הבריאותי״, חשיבות מוסרית לצדק חברתי. הזכות לחיים בריאים היא אכן הזכות לעיר, כאשר חופש תנועה, גישה לשירותים ציבוריים וכן סביבה שאינה מזוהמת הן זכויות ברורות הקשורות למרחב היומיומי בעיר, ולאופן בו המרחב מתוכנן, מבוקר ומוסדר. הזכות לבריאות בעיר מאפשרת את מימושן של מגוון זכויות אדם – אזרחיות ופוליטיות כאחד – למשל, השתתפות פוליטית, תעסוקה וחינוך – ומניעתה מקשה מאוד להבטיח שגשוג כלכלי, השתתפות פוליטית, לכידות חברתית וביטחון קולקטיבי.
פוסט זה התפרסם בשפת רחוב ב- 17.12.2019
יש מצב שיעניין אתכם
היבטים חשובים הנוגעים לבריאות הציבור הם התנהגותיים, משמע לא תלויות בתשתיות, הן מצד שחקנים פרטיים והן מצד הרשויות. אחת הסיבות הראשיות היא היעדר אכיפה, או אכיפה סלקטיבית ורופסת. התופעה רווחת לא רק בהקשר של מפעלים (מפרץ חיפה), מחצבות ( מערב השומרון) ומלחמות (ואדי ערה), אלה גם לפעילות של "שחקנים קטנים" בכלל זה מועדונים, קבלני פינוי אשפה הפועלים מטעם הרשות המקומית ועוד.